BAB I
ANATOMI FISIOLOGI KULIT
ANATOMI KULIT
Kulit
adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ
terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat
tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9
meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung
dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata,
penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal
terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang
berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal
dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis
atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.
EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang
tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung
sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada
berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 %
dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu.
Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang
paling atas sampai yang terdalam) :
- Stratum
Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
- Stratum
Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal
telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
- Stratum
GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya
ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan
granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat
sel Langerhans.
- Stratum
Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril,
dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk
mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis
pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum
spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum
spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans.
- Stratum
Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan
bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan.
Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini
tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang
mengandung melanosit.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi
sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi
(melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).
DERMIS
Merupakan
bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”.
Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan
jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki
sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan :
- Lapisan
papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
- Lapisan
retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Serabut-serabut
kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut
elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia
meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen
saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan
kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis
mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa
derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat.
Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.
Fungsi
Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan
shearing forces dan respon inflamasi
SUBKUTIS
Merupakan
lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak.
Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar
dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah
di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke
dermis untuk regenerasi.
Fungsi
Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan
kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
VASKULARISASI KULIT
Arteri
yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan
papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan
subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis,
tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada
epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis
melalui membran epidermis
FISIOLOGI
KULIT
Kulit
merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier
infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme.
Fungsi
proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma
mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen.
Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon
rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting
dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan
elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer
mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit,
paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau
kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi
pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas
dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran
darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan
vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.
BAB II
LUKA DAN MEKANISME
PENYEMBUHANNYA
A.
Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari
kondisi normal pada kulit ( Taylor
Ketika luka timbul, beberapa efek
akan muncul :
1. Hilangnya
seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon
stres simpatis
3.
Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
B.
Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan
berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka
(Taylor, 1997).
1. Berdasarkan
tingkat kontaminasi
a) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah
takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi
pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka
bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan
drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka
sekitar 1% - 5%.
b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih
terkontaminasi),
merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi
terkontrol,
kontaminasi tidak selalu terjadi,
kemungkinan timbulnya infeksi
luka adalah 3% - 11%.
c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi),
termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan
kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada
kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan
infeksi luka 10% - 17%.
d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau
infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan
kedalaman dan luasnya luka
a)
Stadium
I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada
lapisan epidermis kulit.
b)
Stadium
II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis
dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis
seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
c)
Stadium
III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan
atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak
melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis,
dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai
suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d)
Stadium
IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang
dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
Gambar
: Stadium Luka
3. Berdasarkan waktu
penyembuhan luka
a)
Luka akut : yaitu
luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah
disepakati.
 |
Gambat luka akut
b)
Luka kronis yaitu
luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,dapat karena faktor
eksogen dan endogen.
Gambat luka kronis
C.
Mekanisme terjadinya luka
:
1.
Luka
insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam.
Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh
sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2.
Luka
memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan
oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3.
Luka
lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya
dengan benda yang tidak tajam.
4.
Luka
tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau
yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5.
Luka
gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau
oleh kawat.
6.
Luka
tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada
bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya
akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio), yaitu Suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame),
jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas
(kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, sengatan
matahari (sunburn) (Moenadjat, 2003).
D.
Penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai
kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran
darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan
awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara
normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk
mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari
kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan
(Taylor
1. Prinsip
Penyembuhan Luka
a)
Kemampuan tubuh untuk
menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum
kesehatan tiap orang,
b)
Respon tubuh pada
luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga
c)
Respon tubuh secara
sistemik pada trauma
d)
Aliran darah ke dan
dari jaringan yang luka
e)
Keutuhan kulit dan
mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari
mikroorganisme
f)
Penyembuhan normal
ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.
2. Fase Penyembuhan
Luka
Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari
kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka
digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995).
Menurut Kozier, 1995
a.
Fase Inflamatori
Fase ini
terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua proses utama terjadi
pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan)
akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh
darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di
daerah luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin
yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga dibentuk
dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasis dan
mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah
dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh dengan
lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme.
Gambar fase Inflamasi
Fase
inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon seluler digunakan untuk
mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati. Suplai darah yang meningkat ke
jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada proses
penyembuhan. Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama
sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial.
Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang
24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris
melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga mengeluarkan faktor
angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh
darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon
inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan
b. Fase Proliferatif
Fase
kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelah pembedahan.
Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka mulai
24 jam pertama setelah pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan
substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka.
Kolagen
adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari luka. Jumlah
kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil
kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah lapisan penyembuhan nampak
dibawah garis irisan luka.
Kapilarisasi
tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan nutrisi
yang diperlukan bagi penyembuhan. Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke
luka membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan
berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah
pecah.
Gambar Fase Proliferasi
c.
Fase Maturasi
Fase
maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah pembedahan.
Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya , menyatukan
dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas
dan meninggalkan garis putih.
Gambar Fase Maurasi
Menurut Taylor (1997):
a.
Fase Inflamatory
Fase
inflammatory dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari ke 3 – 4 pasca
operasi. Dua tahap dalam fase ini adalah Hemostasis dan Pagositosis. Sebagai tekanan
yang besar, luka menimbulkan lokal adaptasi sindrom. Sebagai hasil adanya suatu
konstriksi pembuluh darah, berakibat pembekuan darah untuk menutupi luka.
Diikuti
vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke daerah luka yang dibatasi
oleh sel darah putih untuk menyerang luka dan menghancurkan bakteri dan debris.
Lebih kurang 24 jam setelah luka sebagian besar sel fagosit ( makrofag) masuk
ke daerah luka dan mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsang pembentukan
anak epitel pada akhir pembuluh luka sehingga pembentukan kembali dapat
terjadi.
b.
Fase Proliferative
Dimulai pada
hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21. Fibroblast secara cepat
mensintesis kolagen dan substansi dasar. Dua substansi ini membentuk lapislapis
perbaikan luka. Sebuah lapisan tipis dari sel epitel terbentuk melintasi luka
dan aliran darah ada didalamnya, sekarang pembuluh kapiler melintasi luka
(kapilarisasi tumbuh). Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan, adanya
pembuluh darah, kemerahan dan mudah berdarah.
c.
Fase Maturasi
Fase akhir
dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat berlanjut selama 1 – 2 tahun
setelah luka. Kollagen yang ditimbun dalam luka diubah, membuatpenyembuhan luka lebih kuat dan lebih
mirip jaringan. Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam penyembuhan
luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis putih.
Menurut
Potter (1998):
a.
Devensive / Tahap Inflamatory
Dimulai
ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut hingga 4- 6 hari.
Tahap ini terbagi atas Homeostasis, Respon inflamatori, Tibanya sel darah putih
di luka. Hemostasis adalah kondisi dimana terjadi konstriksi pembuluh darah, membawa
platelet menghentikan perdarahan. Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin yang
mencegah masuknya organisme infeksius. Respon inflammatory adalah saat terjadi
peningkatan aliran darah pada luka dan permeabilitas vaskuler plasma menyebabkan
kemerahan dan bengkak pada lokasi luka.
Sampainya
sel darah putih pada luka melalui suatu proses, neutrophils membunuh bakteri
dan debris yang kemudian mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat yang
menyerang bakteri dan membantu perbaikan jaringan. Monosit menjadi makrofag,
selanjutnya makrofag membersihkan sel dari debris oleh pagositosis,
Meningkatkan perbaikan luka dengan mengembalikan asam amino normal dan glukose.
Epitelial sel bergerak dari dalam ke tepi luka selama lebih kurang 48 jam.
b.
Reconstruksion / Tahap Prolifrasi
Penutupan
dimulai hari ke-3 atau ke-4 dari tahap defensive dan berlanjut selama 2 – 3
minggu. Fibroblast berfungsi membantu sintesis vitamin B dan C, dan asam amino
pada jaringan kollagen. Kollagen
menyiapkan struktur, kekuatan dan integritas luka. Epitelial sel memisahkan
sel-sel yang rusak.
c.
Tahap Maturasi
Tahap akhir
penyembuhan luka berlanjut selama 1 tahun atau lebih hingga bekas luka merekat
kuat.
E.
Faktor yang Mempengaruhi Luka
1.
Usia
Anak dan
dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering
terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari
faktor pembekuan darah.
2.
Nutrisi
Penyembuhan
menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya
protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien
kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah
pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan
lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.
3.
Infeksi
Infeksi luka
menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.
4.
Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi
Sejumlah
kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak
subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada
orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih
sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu
pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer,
hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita
anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah
akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan
nutrisi untuk penyembuhan luka.
5.
Hematoma
Hematoma
merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi
oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal
tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses
penyembuhan luka.
6.
Benda asing
Benda asing
seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses
sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan
sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental
yang disebut dengan nanah (“Pus”).
7.
Iskemia
Iskemia
merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian
tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat
dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal
yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
8.
Diabetes
Hambatan
terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi
tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan
protein-kalori tubuh.
9.
Keadaan Luka
Keadaan
khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka.
Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.
10.
Obat
Obat anti
inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi
penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang
rentan terhadap infeksi luka.
a. Steroid : akan menurunkan
mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
b.
Antikoagulan :
mengakibatkan perdarahan
c.
Antibiotik : efektif
diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang
spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif
akibat koagulasi intravaskular.
F. Komplikasi
Penyembuhan Luka
Komplikasi penyembuhan luka
meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi.
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat
terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala
dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya
berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan
dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel
darah putih.
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan
suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi
dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak
cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin
harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam
setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka
steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin
diperlukan.
3. Dehiscence dan
Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah
komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan
luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah
irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma,
gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi
resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5
hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence
dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang
lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan
perbaikan pada daerah luka.
G. Perkembangan
Perawatan Luka
Profesional perawat percaya bahwa
penyembuhan luka yang terbaik adalah dengan membuat lingkungan luka tetap
kering (Potter.P, 1998). Perkembangan perawatan luka sejak tahun 1940 hingga
tahun 1970, tiga peneliti telah memulai tentang perawatan luka. Hasilnya menunjukkan
bahwa lingkungan yang lembab lebih baik daripada lingkungan kering. Winter (1962)
mengatakan bahwa laju epitelisasi luka yang ditutup poly-etylen dua kali lebih
cepat daripada luka yang dibiarkan kering. Hasil penelitian ini menyimpulkan
bahwa migrasi epidermal pada luka superficial lebih cepat pada suasana lembab
daripada kering, dan ini merangsang perkembangan balutan luka modern ( Potter.
P, 1998).
Perawatan
luka lembab tidak meningkatkan infeksi. Pada kenyataannya tingkat infeksi pada semua jenis
balutan le:mbab adalah 2,5 %, lebih baik dibanding 9 % pada balutan kering
(Thompson. J, 2000). Rowel (1970) menunjukkan bahwa lingkungan lembab
meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan melapisinya sehingga luka
lebih cepat sembuh. Konsep penyembuhan luka dengan teknik lembab ini merubah
penatalaksanaan luka dan memberikan rangsangan bagi perkembangan balutan lembab
( Potter. P, 1998).
Penggantian balutan dilakukan
sesuai kebutuhan tidak hanya berdasarkan kebiasaan, melainkan disesuaikan
terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka. Penggunaan antiseptic hanya untuk yang
memerlukan saja karena efek toksinnya terhadap sel sehat. Untuk membersihkan
luka hanya memakai normal saline (Dewi, 1999). Citotoxic agent seperti povidine
iodine, asam asetat, seharusnya tidak secara sering digunakan untuk
membersihkan luka karena dapat menghambat penyembuhan dan mencegah
reepitelisasi. Luka dengan sedikit debris dipermukaannya dapat dibersihkan
dengan kassa yang dibasahi dengan sodium klorida dan tidak terlalu banyak
manipulasi gerakan. (Walker
Tepi luka seharusnya bersih,
berdekatan dengan lapisan sepanjang tepi luka. Tepi luka ditandai dengan
kemerahan dan sedikit bengkak dan hilang kira-kira satu minggu. Kulit menjadi
tertutup hingga normal dan tepi luka menyatu.
Perawat dapat menduga tanda dari
penyembuhan luka bedah insisi :
1. Tidak ada perdarahan dan
munculnya tepi bekuan di tepi luka.
2. Tepi luka akan didekatkan dan
dijepit oleh fibrin dalam bekuan selama satu atau beberapa jam setelah
pembedahan ditutup.
3. Inflamasi (kemerahan dan
bengkak) pada tepi luka selama 1 – 3 hari.
4. Penurunan inflamasi ketika
bekuan mengecil.
5.
Jaringan
granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka bertemu dan menutup selama 7
– 10 hari. Peningkatan inflamasi digabungkan dengan panas dan drainase mengindikasikan
infeksi luka. Tepi luka tampak
meradang dan bengkak.
6.
Pembentukan bekas
luka.
7.
Pembentukan kollagen
mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut sampai 6 bulan atau lebih.
8.
Pengecilan ukuran
bekas luka lebih satu periode atau setahun. Peningkatan ukuran bekas luka
menunjukkan pembentukan kelloid.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan
metabolik dan pengaruh pada fungsi organ :
a.
Aktifitas/Istirahat
·
Lemah,
letih, sulit bergerak/berjalan.
·
Kram otot, tonus
otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.
b.
Sirkulasi
·
Kebas & kesemutan pada
extrimitas.
·
Takikardia/nadi yang menurun.
·
Kulit
panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.
c.
Integritas ego
·
Stress, tergantung orang lain.
·
Peka terhadap rangsangan.
d.
Eliminasi
·
Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
·
Diare, bising usus
lemah/menurun.
e.
Makanan/cairan
·
Hilang
nafsu makan, mual/muntah.
·
Kulit kering/bersisik, turgor
jelek.
f.
Neurosensori
·
Pusing/pening, sakit kepala.
·
Parestesia,
kesemutan, kebas kelemahan pada otot.
·
Disorentasi
: mengantuk, letargia, stupor/koma.
g.
Nyeri/kenyamanan
·
Abdomen tegang/nyeri
·
Wajah meringis, palpitasi.
h.
Keamanan
·
Kulit
kering, gatal, ulkus kulit.
·
Demam, diaforesis
·
Menurunnya kekuatan/rentang
gerak.
2.
Diagnosa
Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
b. Perubahan nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dgn status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60%
lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
c. Nyeri berhubungan
dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan
cidera contoh debridemen luka.
d. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan
dan tahanan.
e. Kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah
interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi
f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat;
penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
g.
Gangguan citra tubuh (penampilan
peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
Rencana Intervensi dan Rasional
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
||
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit
|
Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat
waktu
|
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka dengan tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan
penutupan luka sesuai indikasi.
4. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau
sisi donor sesuai indikasi.
|
Memberikan informasi dasar
tentang kebutuhan luka.
Menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
Mempercepat proses
penyembuhan luka
Menurunkan pembengkakan dengan mengubah posisi
yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
|
|
Nyeri berhubungan
dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi
jaringan cidera
|
Pasien dapat
mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan
perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
|
1. Berikan anlgesik yang diresepkan dan
sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.
2. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan
suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.
3. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan.
Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat
membantu membalikkan badan sendiri.
|
Analgesik diperlukan untuk memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Tindakan eksternal ini membantu menghemat
kehilangan panas.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu
meinimalkan ketidaknyamanan.
|
|
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat;
penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
|
Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak ada
demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
|
1. Pantau:
-
Suhu setiap 4 jam.
-
Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali
makan.
2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai standart prosedur perawatan
luka
3. Lepaskan krim lama dari
luka sebelum pemberian krim baru.
4. Kolaborasi pemberian
antibiotika IV sesuai ketentuan.
5. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan untuk luka yang luas pada tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung
tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada
pasien.
6. Kolaborasi pada tim ahli diet, berikan
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure
atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
|
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan
atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan granulasi.
Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien
dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.
Terapi antibiotik yang
tepat dapat menurunkan resiko infeksi
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan
luka dan memenuhi kebutuhan energi.
|
Pemberian
diet pada pasien luka bertujuan untuk:
- Untuk mempercepat
penyembuhan
- Mencegah terjadinya
gangguan metabolic
- Mempertahankan status gizi
secara optimal selama proses penyembuahn dengan cara: (Almatsier, 2005)
Syarat-Syarat Pemberian
o
Nutrisi enteral dini (NED)
o Protein tinggi, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total
o Lemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
o Karbohidrat sedang, yaitu 50-60% dari kebutuhan energi
total. Bila mengalami trauma inhalasi, karbohidrat diberikan 45-55 % dari
kebutuhan energi total
o Vitamin diberikan diatas AKG (Angka Kecukupan Gizi):
suplemen. Kebutuhan beberapa jenis vitamin adalah sebagai berikut
n Vitamin
A minimal 2 x AKG
n Vitamin
B minimal 2 x AKG
n Vitamin
C minimal 2 x AKG
n Vitamin
E 200 SI
o
Mineral tinggi, terutama zat
besi, seng, natrium, kalium, kalsium, fosfor, dan magnesium. Sebagian mineral
diberikan dalam bentuk suplemen
BAB IV
PERAWATAN LUKA
A. Pengertian
Merawat luka
untuk mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau jaringan lain
yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak
permukaan kulit.
B. Tujuan
1.
Mencegah
infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa
2.
Mencegah
bertambahnya kerusakan jaringan
3.
Mempercepat
penyembuhan
4.
Membersihkan
luka dari benda asing atau debris
5.
Drainase
untuk memudahkan pengeluaran eksudat
6.
Mencegah
perdarahan
7.
Mencegah
excoriasi kulit sekitar drain.
8.
Memberikan
lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka.
9.
Absorbsi
drainase.
10. Menekan dan imobilisasi luka.
11. Mencegah luka dan jaringan
epitel baru dari cedera mekanis.
12. Mencegah luka dari kontaminasi
bakteri.
13. Meningkatkan hemostasis dengan
menekan dressing.
14.
Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien.
C. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka
1. Sodium Klorida 0,9 %
Sodium
klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alasan ini
tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman
digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau
natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak
mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam
beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini
adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium
klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan
larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan
dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka
menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah
(http://rpromise.com/woundcare/)
2. Larutan
povodine-iodine.
Iodine
adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi
dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam
kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di
air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium
iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora
tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).
Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau
selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram
positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan
alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa
antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000).
Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa
terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan
oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).
D. Persiapan
alat
1. Set steril yang terdiri atas :
a.
Pembungkus
b. Kapas
atau kasa untuk membersihkan luka
c. Tempat
untuk larutan
d. Larutan
anti septic
e. 2 pasang
pinset
f. Kasa
untuk menutup luka.
2. Alat-alat yang diperlukan
lainnya seperti : extra balutan dan zalf
3. Gunting, Korentang.
4. Kantong tahan air untuk tempat
balutan lama
5. Plester atau alat pengaman
balutan
6. Selimut mandi jika perlu,
untuk menutup pasien
7. Kapas Alkohol
8.
Betadin
9.
Cairan infus Sodium Clorida 0,9 %
E. Cara
Kerja Perawatan Luka Secara Umum
1.
Jelaskan
kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan. Jawab pertanyaan pasien.
2.
Minta bantuan untuk
mengganti balutan pada bayi dan anak kecil
3.
Jaga
privasi dan tutup jendela/pintu kamar
4.
Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
menyenangkan. Bukan hanya pada daerah luka, gunakan selimut mandi untuk menutup
pasien jika perlu.
5.
Tempatkan
tempat sampah pada tempat yang dapat dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat tidur.
6.
Angkat plester atau
pembalut.
7.
Jika menggunakan
plester angkat dengan cara menarik dari kulit dengan hati-hati kearah luka.
Gunakan Alkoholl untuk melepaskan jika perlu.
8.
Keluarkan balutan
atau surgipad dengan tangan jika balutan kering atau menggunakan sarung tangan
jika balutan lembab. Angkat balutan menjauhi pasien.
9.
Tempatkan
balutan yang kotor dalam kantong plastik.
10.
Buka set steril
11.
Tempatkan
pembungkus steril di samping luka
12.
Angkat
balutan paling dalam dengan pinset dan perhatikan jangan sampai mengeluarkan drain
atau mengenai luka insisi. Jika gaas dililitkan pada drain gunakan 2 pasang
pinset, satu untuk mengangkat gaas dan satu untuk memegang drain.
13.
Catat
jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan luka.
14.
Buang
kantong plastik. Untuk menghindari dari kontaminasi ujung pinset dimasukkan dalam
kantong kertas, sesudah memasang balutan pinset dijauhkan dari daerah steril.
15.
Membersihkan
luka menggunakan pinset jaringan atau arteri dan kapas dilembabkan dengan anti
septik, lalu letakkan pinset ujungnya labih rendah daripada pegangannya. Gunakan satu kapas satu kali
mengoles, bersihkan dari insisi kearah drain :
 |
·
Bersihkan
dari atas ke bawah daripada insisi dan dari tengah keluar
·
Bersihkan dari atas ke bawah
daripada insisi dan dari tengah keluar.
Bersihkan dari atas ke bawah
daripada insisi dan dari tengah keluar.
·
Bilas luka menggunakan cairan
Normal Saline dg tekanan rendah
·
Jika
ada drain bersihkan sesudah luka insisi
·
Untuk luka yang tidak
teratur seperti dekubitus ulcer, bersihkan dari tengah luka kearah luar,
gunakan pergerakan melingkar.
16.
Ulangi pembersihan
sampai semua drainage terangkat.
17.
Olesi zalf atau
powder. Ratakan powder diatas luka dan gunakan alat steril.
18.
Gunakan
satu balutan dengan plester atau pembalut
19.
Amnkan
balutan dengan plester atau pembalut
20.
Bantu
pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan.
21.
Angkat
peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan kotor. Bersihkan alat dan buang
sampah dengan baik.
22.
Cuci tangan
23.
Laporkan adanya
perubahan pada luka atau drainage kepada perawat yang bertanggung jawab.
Catat
penggantian balutan, kaji keadaan luka dan respon pasien. Membersihkan Daerah
Drain Daerah drain dibersihkan sesudah insisi. Prinsip membersihkan dari daerah
bersih ke daerah yang terkontaminasi karena drainnya yang basah memudahkan
pertumbuhan bakteri dan daerah daerah drain paling banyak mengalami
kontaminasi. Jika letak drain ditengah luka insisi dapat dibersihkan dari
daerah ujung ke daerah pangkal kearah drain. Gunakan kapas yang lain. Kulit
sekitar drain harus dibersihkan dengan antiseptik.
PERAWATAN LUKA
BASAH KE KERING
A.
Peralatan
1.
Sarung tangan steril
2.
Sarung tangan sekali pakai
3.
Set balutan ( gunting, pinset,
forsep), nierbekken
4.
Duk steril,
kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa
5.
Balutan
kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
6.
Kom untuk
larutan antiseptik atau larutan pembersih
7.
Normal satin atau H2O steril
8.
Larutan pembersih yang
diresepkan dokter
9.
Pester
10.
Kantung plastik untuk sampah
11.
Selimut mandi, bantalan tahan
air
12.
Aseton (jika diperlukan)
B.
Prosedur
1.
Jelaskan prosedur kepada klien
2.
Siapkan peralatan yang
diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3.
Ambil
kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik agar mudah
terjangkau oleh anda
4.
Tutup
ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
5.
Bantu klien
pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan area luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
6.
Cuci tangan secara menyeluruh
7.
Letakkan
bantalan tahan air dibawah klien
8.
Gunakan
sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
9.
Lepaskan
plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada
kulit dan mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada kulit, dapat
dibersihkan dengan aseton)
10.
Angkat
balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
11.
Jika
balutan lengket pada luka, jangan dibasahi, pertahan lepaskan balutan dari
eksudat yang mengering. Beritahukan klien tentang
penarikan dan ketidak nyamanan
12.
Observasi
karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
13.
Buang
balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari kontaminasi
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan m.enarik bagian dalam
keluar. Buang pada nierbekken
14.
Buka nampan
balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap pada nampan
steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom steril atau kasa
steril
15.
Pakai sarung tangan steril
16.
Inspeksi luka. Perhatikan
kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan karakteristik drainase.
(palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non dominan yang tidak akan menyentuh
bahan steril)
17.
Bersihkan
luka dengan larutan antiseptik atau lanrtan normal satin. Pegang kasa yang
dibasahi dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap
usapanmembersihkan. Bersihkan dari daerah yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi
18.
Pasang kasa yang basah tepat
pada permukaan luka. Bila luka dalam dengan perlahan bust kasaseperti kemasan
dengan menekuk tepi kasa dengan forsep. Secara pedahan masukkan kasa ke dalam
luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah
19.
Pasang kasa steril keying diatas
kasa basah
20.
Tutup
dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD
21.
Pasang plester diatas balutan
22.
Lepaskan sarung tangan dan buang
pada tempat yang telah disediakan
23.
Sisihkan
semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman
24.
Cuci tangan
25.
Catat pada catatan perawat
PERAWATAN LUKA GANGREN
A.
Peralatan
1.
Sarung tangan steril
2.
Sarung tangan sekali pakai
3.
Set balutan ( gunting, pinset,
forsep, l klem arteri, gunting nekrotomi), nierbekken
4.
Duk steril,
Kasa besar, Kasa kecil, bantalan kasa
5.
Balutan
kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
6.
Kom untuk
larutan antiseptik atau larutan pernbersih
7.
Nalrium
Klorida atau H2O steril
8.
Salep yang
diresepkan dokter
9.
Larutan
pembersih yang diresepkan dokter
10.
Plester
11.
Kantung plastik untuk sarnpah,
ember
12.
Selimut mandi, Bantalan tahan
air,terpal plastic
13.
Larutan peroksida (jika
diperlukan)
B.
Prosedur
1.
Jelaskan prosedur kepada klien
2.
Siapkan peralatan yang
diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3.
Ambil
kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik agar mudah
terjangkau oleh anda
4.
Tutup
ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
5.
Bantu klien
pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan area luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
6.
Cuci tangan secara menyeluruh
7.
Letakkan
bantalan tahan air dibawah klien
8.
Gunakan
sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
9.
Lepaskan
plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada
kulit dan mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada kulit, dapat
dibersihkan dengan aseton)
10.
Angkat
balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
11.
Jika
balutan lengket pada luka, dibasahi dengan memakai larutan NaCl, perlahan
lepaskan balutan dan eksudat yang mengering. Beritahukan
klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan
12.
Observasi
karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
13.
Buang
balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari kontaminasi
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam
keluar. Buang pada nierbekken
14.
Buka nampan
balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap pada nampan
steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom steril atau kasa
steril
15.
Pakai sarung tangan steril
16.
Inspeksi luka. Perhatikan
kondisinya, letak drain, dan karakteristik drainase. (palpasi bila perlu,
dengan bagian tangan non dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril)
17.
Bersihkan luka dengan larutan
peroksida, kemudian lakukan nekrotomi, angkat jaringan yang sudah mall dengan
menggunakan gunting, lakukan secara terus menerus, setelah jaringan yang mati
habis, lalu bersihkan dengan larutan antiseptik atau larutan NaCl. Pegang kasa
yang dibasahi dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap
usapan membersihkan. Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke area
terkontaminasi
18.
Pasang kasa yang basah tepat
pada permukaan luka. Bila luka dalam dengan perlahan buat kasa seperti kemasan
dengan menekuk tepi kasa dengan forsep. Secara perlahan masukkan kasa ke dalam
luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah
19.
Pasang kasa steril kering di
atas kasa basah
20.
Tutup
dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD
21.
Pasang plester diatas balutan
22.
Lepaskan sarung tangan dan buang
pada tempat yang telah disediakan
23.
Sisihkan
semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman
24.
Cuci tangan
25.
Catat pada catatan perawat
IRlGASI LUKA
A.
Peralatan
1.
Sarung tangan steril
2.
Kom steril
3.
Larutan
irigasi (200 - 500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu tubuh
4.
Spuit
irigasi steril (kateter karet merah steril sebagai penghubung untuk luka dengan
lubang kecil)
5.
Kom /
nierbekken bersih untuk menampung larutan
6.
Tray balutan steril dan Set
balutan ( gunting, pinset, forsep), nierbekken
7.
Bantalan tahan air
8.
Jeli pelumas dan spatel lidah
(tidak menjadi keharusan)
9.
Sarung tangan sekali pakai
10.
Set balutan ( gunting, pinset,
forsep), Nierbekken
11.
Kasa besar, kasa kecil, bantalan
kasa
12.
Balutan kasa ekstra
13.
Plester
14.
Kantung plastik untuk sampah
15.
Selimut
mandi, bantalan tahan air
16.
Aseton
B.
Prosedur
1.
Jelaskan prosedur kepada klien
2.
siapkan peralatan yang
diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3.
Posisikan
klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas
4.
tepi luka
ke dalam kom yang diletakkan di bawah luka
5.
Letakkan
bantalan tahan air dibawah klien
6.
Cuci tangan secara menyeluruh
7.
Gunakan
sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
8.
Lepaskan
plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada
kulit dan mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada kulit, dapat
dibersihkan dengan aseton)
9.
Angkat
balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
10.
Jika
balutan lengket pada luka, lepaskan dengan meneteskan normal salin steril atau
air steril
11.
Observasi
karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
12.
Buang
balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari kontaminasi
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam
keluar. Buang pada nierbekken
13.
Buka nampan
balutan steril. Balutan, gunting pinset dan forsep harus tetap pada nampan
steril. Buka kom dan tuangkan larutan (volume bervariasi tergantung ukuran luka
dan banyaknya drainase). Buka spuit siapkan tray balutan.
14.
Pakai sarung tangan steril
15.
Letakkan kom bersih menempel
pada kulit klien di bawah insisi atau letak luka
16.
Hisap larutan kedalam spuit Saat
memegang ujung spuit tepat diatas Iuka, irigasi dengan peralatan tapi secara
kontinu dengan tekanan yang cukup untuk mendorong drainase dan debris. Hindari
menyemburkan atau menyemprotkan larutan. Irigasi tepat diatas luka.
17.
Lanjutkan
irigasi sampai larutan yang mengalir ke dalam kom jernih
18.
Dengan kasa
steril, keringkan tepi luka. Bersihkan dari yang kurang terkontaminasi sampai
ke Area yang terkontaminasi. Bergerak secara progresif menekan dari garis insisi
atau tepi luka 8. Tutup dengan kasa steril
19.
Pasang plester diatas balutan
20.
Lepaskan sarung tangan dan buang
pada tempat yang telah disediakan
21.
Sisihkan
semua afat dan Bantu klien kembali pada posisi nyaman
22.
Cuci tangan
23.
Catat pada catatan perawat
PENCEGAHAN
INFEKSI
Penggunaan antibiotika di
rekomendasikan bila di temukan beberapa faktor risiko antara lain:
•
Tertunda
presentasi (> 12hrs)
•
Luar badan
•
Luka berat
kotor
•
Luka
tusukan (terutama pada kaki)
•
Fraktur
terbuka / terkena tendons
DEBRIDEMENT
•
Membuang jaringan mati
•
Membuang material asing
•
Membersihkan jaringan yang
terkontaminasi
•
Mempertahankan struktur penting
semaksimal mungkin
TEKNIK
debridemen
•
Bedah debridemen
•
MEKANIK debridemen
•
AUTOLYTIC debridemen
•
ENZIMATIS debridemen
BAB V
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Luka adalah
suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa
membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Ketika luka timbul,
beberapa efek akan muncul :. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi
organ,respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi
bakteri, kematian sel.
Perawatan luka dilakukan untuk mencegah trauma (injury) pada
kulit, membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma,
fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit serta bertujuan :
mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa, bertambahnya kerusakan jaringan,
mempercepat penyembuhan, membersihkan luka dari benda asing atau debris,
drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat, mencegah perdarahan, mencegah
excoriasi kulit sekitar drain.
B. Saran
Hal yang penting dilakukan oleh perawat adalah mencatat
penggantian balutan, mengkaji keadaan luka dan respon pasien,serta memahami jenis
luka, fase atau tahap penyembuhan luka sebelum melakukan perawatan luka.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kaplan NE ,
Hentz VR, Emergency
Management of Skin and Soft Tissue Wounds, An Illustrated Guide, Little Brown, Boston ,
USA
2.
Oswari E, Bedah dan
perawatannya, Gramedia, Jakarta
3.
Thorek P, Atlas Teknik
Bedah, EGC , Jakarta
4.
Saleh M, Sodera VK, Ilustrasi Ilmu Bedah Minor, Bina rupa Aksara, Jakarta
5.
Wind GG, Rich NM, Prinsip-prinsip
Teknik Bedah,
Hipokrates Jakarta, 1992.
6.
Dudley HAF, Eckersley JRT,
Paterson-Brown S,
Pedoman Tindakan Medik dan Bedah, EGC Jakarta 2000.
7.
Bachsinar B, Bedah Minor, Hipokrates, Jakarta
8.
Puruhito, Dasar-daasar
Teknik Pembedahan, AUP Surabaya,
1987.
9.
Zachary CB, Basic Cutaneous Surgery, A Primer in Technique, Churchill Livingstone, London
- Doengoes, (2002). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
- Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran.
Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.
- Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata :
EGC.
