C E D E R A K E P A L A

Oleh : Agung Santoso, S.Kep, Ners

PENDAHULUAN

            Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara.  Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas.

            Adapun pembagian trauma kapitis adalah:

• Simple head injury
• Commotio cerebri
• Contusion cerebri
• Laceratio cerebri
• Basis cranii fracture

Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan.  Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan sebagai cedera kepala berat.

            Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak.  Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.

MEKANISME DAN PATOLOGI

            Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala.  Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak.

            Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural, subdural dan intraserebral.  Cedera difus dapat mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu gegar otak atau cedera struktural yang difus.

            Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah.  Gelombang ini mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat benturan yang disebut “coup” atau ditempat yang berseberangan dengan benturan  (contra coup)

PATOFISIOLOGI

            Gangguan metabolisme jaringan otak akan mengakibatkan oedem yang dapat menyebabkan heniasi jaringan otak melalui foramen magnum, sehingga jaringan otak tersebut dapat mengalami iskhemi, nekrosis, atau perdarahan dan kemudian meninggal.

            Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa.  Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi karena berkurangnya oksigenisasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke otak yang menurun, misalnya akibat syok.

            Karena itu, pada cedera kepala harus dijamin bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu sehingga oksigenisasi cukup.

GAMBARAN KLINIS

            Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya.  Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni metode EMV (Eyes, Verbal, Movement)

1.      Kemampuan membuka kelopak mata (E)

·         Secara spontan                                  4

·         Atas perintah                                     3

·         Rangsangan nyeri                              2

·         Tidak bereaksi                                   1

2.      Kemampuan komunikasi (V)

·         Orientasi baik                                    5

·         Jawaban kacau                                  4

·         Kata-kata tidak berarti                      3

·         Mengerang                                        2

·         Tidak bersuara                                   1

3.      Kemampuan motorik (M)

·         Kemampuan menurut perintah          6

·         Reaksi setempat                                5

·         Menghindar                                       4

·         Fleksi abnormal                                 3

·         Ekstensi                                             2

·         Tidak bereaksi                                   1

PEMBAGIAN CEDERA KEPALA

1.      Simple Head Injury

Diagnosa simple head injury dapat ditegakkan berdasarkan:

·         Ada riwayat trauma kapitis

·         Tidak pingsan

·         Gejala sakit kepala dan pusing

Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup diberi obat simptomatik dan cukup istirahat.

2.      Commotio Cerebri

Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak.  Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat.

Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak.  Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan.  Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis.  Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori.  Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap.

3.      Contusio Cerebri

Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif.  Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus.  Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung.

Timbulnya lesi contusio di daerah “coup” , “contrecoup”, dan “intermediate”menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN.  Setelah kesadaran puli kembali, si penderita biasanya menunjukkan “organic brain syndrome”.

Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis.  Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah.  Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul.

Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek.  Terapi dengan antiserebral edem, anti perdarahan, simptomatik, neurotropik dan perawatan 7-10 hari.

4.      Laceratio Cerebri

Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan piamater.  Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral.  Laceratio dapat dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung.

Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka.  Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis.

5.      Fracture Basis Cranii

Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. 

Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala:

·         Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleeding

·         Epistaksis

·         Rhinorrhoe

Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala:

·         Hematom retroaurikuler, Ottorhoe

·         Perdarahan dari telinga

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan X-foto basis kranii.  Komplikasi :

·         Gangguan pendengaran

·         Parese N.VII perifer

·         Meningitis purulenta akibat robeknya duramater

Fraktur basis kranii bisa disertai commotio ataupun contusio, jadi terapinya harus disesuaikan.  Pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencegah infeksi.  Tindakan operatif bila adanya liquorrhoe yang berlangsung lebih dari 6 hari.

Adapun pembagian cedera kepala lainnya:

·         Cedera Kepala Ringan (CKR) → termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri

o   Skor GCS 13-15

o   Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit

o   Pasien mengeluh pusing, sakit kepala

o   Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist.

·         Cedera Kepala Sedang (CKS)

o   Skor GCS 9-12

o   Ada pingsan lebih dari 10 menit

o   Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad

o   Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.

·         Cedera Kepala Berat (CKB)

o   Skor GCS <8

o   Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat

o   Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif

o   Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

            Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah:

1.      CT-Scan

Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek.

2.      Lumbal Pungsi

Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma

3.      EEG

Dapat digunakan untuk mencari lesi

4.      Roentgen foto kepala

Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak

DIAGNOSA

Berdasarkan  :  Ada tidaknya riwayat trauma kapitis

                        Gejala-gejala klinis : Interval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi

                        Pemeriksaan penunjang.

KOMPLIKASI

Jangka pendek :

1.      Hematom Epidural

o   Letak : antara tulang tengkorak dan duramater

o   Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya

o   Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya.  Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial.

o   Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam)

o   Interval lucid

o   Peningkatan TIK

o   Gejala lateralisasi → hemiparese

o   Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subkutan

o   Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi dan refleks patologik positif.

o   CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks

o   LCS : jernih

o   Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah.

2.      Hematom subdural

o   Letak : di bawah duramater

o   Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri

o   Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama

Kronis : 3  minggu atau berbulan-bulan setelah trauma

o   CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian

Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent.

Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak)

Isodens → terlihat dari midline yang bergeser

o   Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi.

3.      Perdarahan Intraserebral

Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis.  Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja.  Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi.  Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.

4.      Oedema serebri

Pada keadaan ini otak membengkak.  Penderita lebih lama pingsannya, mungkin hingga berjam-jam.  Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat.  Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat.  Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada.  Cairan otak pun normal, hanya tekanannya dapat meninggi.

·         TIK meningkat

·         Cephalgia memberat

·         Kesadaran menurun

Jangka Panjang :

       1.   Gangguan neurologis

Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII,  disartria, disfagia, kadang ada hemiparese

2.      Sindrom pasca trauma

Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan  belajar, mudah lupa, gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi.

TERAPI

CKR :

• Perawatan selama 3-5 hari
• Mobilisasi bertahap
• Terapi simptomatik
• Observasi tanda vital

CKS :

• Perawatan selama 7-10 hari
• Anti cerebral edem
• Anti perdarahan
• Simptomatik
• Neurotropik
• Operasi jika ada komplikasi

CKB :

• Seperti pada CKS
• Antibiotik dosis tinggi
• Konsultasi bedah saraf

PROGNOSA

Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat ringannya trauma kapitis.

trauma kapistis = cedera kepala = head injure = trauma kranioserebral = trauma brain siinjure.

Trauma kapistis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung yang menyebabkan gangguan fungi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan

1.      Patologi

a.       Komosio serebri

b.      Kontusio serebri

c.       Laserasio serebri

2.      Lokasi lesi

a.       Lesi difus

b.      Lesi kerusakan vaskuler otak

c.       Lesi fokal

1)      Kontusio dan laserasi serebri

2)      Hematoma intrakranial

a.       Hematoma ekstradural (epidural)

b.      Hematoma subdural

c.       Hematoma intraparenkimal

1)      Hematoma subarakhnoiid

2)      Hematoma intraserebral

3)      Hematoma intraserebellar

3.      Derajat kesadaran berdasarkan SKG

Kategori	SKG	Gambaran klinik	CT Scan otak
Minimal	15	Pingsan (-), defisit neurologik(-)	Normal
Ringan	13-15	Pingsan<10 menit s/d 6 jam Defisit neurologik (-)	Normal
Sedang	9-12	Pingsan>10 menit, defisit neurologik(+)	Abnormal
Berat	3-8	Pingsan >6 jam, defisit  neurologik (+)	Abnormal

1.      Hematoma epidural

Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna dan duramater.  Hematom massif, akibat pecahnya arteri meningea media atau venosus

Tanda diagnostik klinik:

a.       Lucid interval (+)

b.      Kesadaran semakin menurun

c.       Late hemiparese

d.      Pupil anisokor

e.       Babinsky (+) kontralateral lesi

f.       Fraktur didaerah temporal

2.      Hematoma epidural di fossa posterior

a.       Gejala dan tanda klinis

b.      Interval lucid tidak jelas

c.       Fraktur kranii oksipital

d.      Kehingan kesadaran cepat

e.       Gangguan serebellum, batang otak dan napas

f.       Pupil isokor

Penunjang diagnostik:

CT-scan otak: gambaran hiperdens(perdarahan) ditullang tengkorak dan dura, umumnya didaerah temporal, dan tampak bikonveks

3.      Hematoma subdural

Perdarahan yang terjadi diantara duramater –arakhnoid, akibat robeknya vena.

Jenis

akut : interval lucid 0-5 hari

subakut : interval lucid 5 hari – beberapa minggu

kronik : interval lucid > 3 bulan

hematoma subdural akut

gejala dan tanda klinis :

-          Sakit kepala

-          Kesadaran menurun +/-

Penunjang diagnostik :

-          CT-scan otak : gambaran hiperdens (perdarahan) diantara duramater dan araknoid, umumnya karena robekan dari bridging vein, dan tampak seperti bulan sabit.

Hematoma intraserebral

Adalah perdarahan parenkim otak, disebabkan karena pecahnya arteri serebrospinal mono atau multipel

Fraktur basis kranii:

1.      Anterior

Gejala dan tanda klinis :

-          Keluarnya cairan llikuor melalui hidung/rhinorea

-          Perdarahan bilateral periorbital echymosis/raccon  eye

-          anosmia

2.      Media

Gejala dan tanda klinis

-           Keluarnya cairan likuor melalui telinga/otorrhea

3.      Posterior

Gejala dan tanda klinis :

-          Bilateral mastoid ecchimosis/battle’s sign

Penunjang diagnostik:

-          Memastikan cairan serebrospinal secara sederahan dengann tes halo

-          Scaning otak resolusi tinggi dan irisan 3 mm (50% +) (high resolution and thin section)

Diffuse axonal injury (DAI)

Gejala dan tanda kllinis :

-          Koma lama trauma kapistis

-          Disfungsi saraf  otonom

-          Demam tinggi

Penunjang diagnostik:

CT scan otak:

-          Awal normal, tidak ada tanda adnaya perdarahan, edema, kontusio

-          Ulangan setelah 24 jam, edema otak luas

Perdarahan subaraknoid traumatika

Gejala dan tanda klinis:

-          Kaku kuduk

-          Nyeri kepala

-          Bisa didapati gangguan kesadaran

Penunjang diagnostik:

CT scan otak: perdarahan (hiperdens) diruang subarakhnoid

Indikasi operasi penderita trauma kapitis

1.      EDH (epidural hematoma):

a.       > 40cc dengan midline shifting pada daerah temporal/frontal/parietal denagn fungsi batang otak masih baik.

b.      >30cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus denagn fungsi batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik

c.       EDH progresif

d.      EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi

2.      SDH (subdural hematoma)

a.       SDH luas (>40cc/>5mm)dengan GCS >6, fungsi batang otak masih baik

b.      SDH tipis dengan penurunan kesadran bukan indikasi operasi.

c.       SDH dengan edema serebri/kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih baik

3.      ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma

Indikasi operasi ICH pasca trauma:

a.       Penurunan kesadaran progresif

b.      Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (cushing refleks)

c.       Perburukan defisit neurologi fokal

4.      Fraktur impresi melebihi 1 diploe

5.      Fraktur kranii dengan laserasi serebri

6.      Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial)

7.      Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi dekompensasi

Kasus ringan

1.      Pemeriksaan status umum dan neurologi

2.      Perawatan pada luka

3.      Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jam

Bila selama dirumah terdapat hal-hal sebagai berikut :

-          Pasien cenderung mengantuk

-          Sakit kepala yang semakin berat

-          Muntah proyektil

Maka pasien harus segera kembali ke rumah sakit

4.      Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut:

-          Ada gangguan orientasi (waktu, tempat)

-          Sakit kepala dan muntah

-          Tidak ada yang mengawasi dirumah

-          Letak rumah jauh atau sulit untuk kembali kerumah sakit